Условия возврата денежных средств

Я,_______________________________________________________________,
                                      (фамилия, имя, отчество)

Паспорт:

Серия:
Номер:
Кем и когда выдан:

прошу вернуть излишне перечисленные денежные средства на сумму _________руб.____коп.

по следующим реквизитам:

Банк:
расч.счет:
кор.счет:
ИНН:
БИК:
Получатель (ФИО):
Лицевой счет получателя:

_______________________/______________________

«___» _________ 20 __  г.